Renouvellement des principes de base de l’audit et de la comptabilité.

Publié le : 23 mars 20215 mins de lecture

Principes de base de l’audit et de la comptabilité. 

A partir du 01-01-2017 un certain nombre d’innovations dans le domaine de l’audit économique et comptable sont entrées en vigueur. L’article suivant vous présente la base juridique.

Le fait que les services de soins de santé doivent être suffisants, appropriés et économiques et ne peuvent pas dépasser le niveau de ce qui est nécessaire est l’une des maximes fondamentales de l’assurance maladie légale. Les services non rentables ne peuvent pas être fournis par des prestataires de services et les caisses d’assurance maladie ne peuvent pas les approuver (l’article 12 SGB V). L’audit de performance est régi par l’article 106 SGB V. Elle relève de la responsabilité des associations des médecins de l’assurance maladie légale et des caisses d’assurance maladie au niveau de l’État, avec un comité d’examen et un comité des plaintes communs (l’article 106c).

Audit comptable conformément à l’article 106d du SGB V. 

Il convient de distinguer les audits de performance au sens strict des audits financiers (article 106d). Selon ces dernières, le KV vérifie, à la connaissance des associations de caisses d’assurance maladie, si les prestations facturées par médecin sont plausibles, c’est-à-dire si le volume de prestations présenté pourrait effectivement être fourni uniquement en termes de temps.

La limite supérieure est de 780 heures de travail par trimestre. Depuis le 01-01-2017, il n’est plus pertinent pour le contrôle de la facturation de savoir si le médecin est un propriétaire de cabinet ou un employé. En outre, un ensemble de règles électroniques à l’échelle nationale doit soutenir la procédure de test.

« Les fausses factures au sens de fraude délibérée sont très rares par rapport aux plus de 500 millions de services qui nous sont facturés chaque année », déclare Christoph Schneider, porte-parole adjoint du KV Nordrhein pour la presse.

En moyenne, il y a cinq enquêtes du ministère public par an. Comme dans d’autres KV, l’examen est en grande partie assisté par un logiciel. Le KVNO utilise un logiciel qui compare les données de facturation avec les critères de l’EBM et vérifie automatiquement l’exactitude des faits et des mathématiques. Les applications informatiques sont compatibles avec les spécifications de la réglementation électronique dans la procédure d’essai des compagnies d’assurance maladie.

La compagnie d’assurance maladie vérifie si et dans quelle mesure elle est obligée de payer pour le service. En outre, la compagnie d’assurance vérifie si les services fournis sont plausibles en ce qui concerne le diagnostic et si le nombre de médecins utilisés par l’assuré est plausible.

Si une facture n’apparaît pas plausible, la caisse d’assurance et le KV peuvent demander un audit de performance des services médicaux. Dans le KV Rhin-Nord, il y a environ 5000 à 6000 contrôles de plausibilité occasionnels par an. Schneider : « Mais tous les audits ne sont pas basés sur des fautes réelles.

Les KV doivent traiter la demande d’audit dans les six mois, sinon la compagnie d’assurance peut compenser le montant de la facture contestée lors de la prochaine négociation des honoraires.

Audits de performance conformément aux articles 106a, b SGB V. 

Le KV vérifie régulièrement le rapport coût-efficacité des soins médicaux par un échantillonnage aléatoire (article 106a). À cette fin, au moins deux pour cent des médecins sont inclus chaque trimestre. Il est examiné si les services fournis étaient nécessaires et adaptés à l’indication en question, et si leurs coûts étaient raisonnables pour atteindre l’objectif du traitement et répondaient aux critères de qualité reconnus. Le KBV et le GKV Spitzenverband ont convenu d’une ligne directrice pour le contenu et la mise en œuvre de ce processus. Les détails contraignants sont fixés dans un règlement d’essai au niveau de l’État.

Il y a des innovations dans le domaine des services médicaux prescrits (article 106b), qui en principe comprend également des services dans le cadre de la gestion des sorties. Le ministère fédéral de la santé informe que l’accord juridiquement contraignant sur les volumes de référence au niveau fédéral a été abandonné.

À partir du 1er janvier 2017, les accords au niveau des États réglementeront la manière et l’étendue des examens. Une spécification cadre du KBV et du GKV Spitzenverband précise les normes minimales, par exemple des limites mineures de 30 euros par trimestre sont possibles avant qu’un examen individuel ne soit lancé.

La prescription de médicaments pour les patients ayant des besoins de traitement à long terme et la prescription de médicaments avec des contrats de réduction ne sont pas soumises à l’audit de performance (article 106d, paragraphe 4 SGB V).

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